Vyhledávání

Roztroušená skleróza

Anketa

Dotaz na odborníka

„Zeptejte se neurologa, psychologa, urologa, fyzioterapeuta, sociálně-právního pracovnika“

Odkazy

Natalizumab

Od dubna 2007 je v České republice registrován nový lék pro pacienty s roztroušenou sklerózou s účinnou látkou „natalizumab“.

Jak působí natalizumab u RS?

U roztroušené sklerózy (RS) rozlišujeme několik stadií choroby. Zpočátku se většinou objevují akutně vzniklé neurologické příznaky (ataky = relapsy), které mají tendenci k úplné nebo částečné úpravě. V této fázi choroby (tzv. relaps-remitentní) hraje hlavní roli imunitní systém pacienta, který chybně namířil svou reakci proti obalu nervů ve vlastním centrálním nervovém systému CNS (mozek a mícha). Jedná se především o buňky imunitního systému zvané lymfocyty, které pronikají do CNS a vytvářejí zde zánět zodpovědný za neurologické příznaky. Protože imunitní systém bojuje proti vlastní (řecky autos) tkáni, RS patří mezi tzv. autoimunitní onemocnění.

Autoagresivní lymfocyt proniká do mozku poté, co se přichytí a pevně přilne k buňce cévní stěny na krevně-mozkové bariéře (viz obrázek). Toto přilnutí je zajištěno spojením několika molekul – nejpevnější spojení představuje vazba molekuly integrinu na povrchu lymfocytu s odpovídající molekulou (ICAM-1) na povrchu cévní stěny. Natalizumab je protilátka právě proti integrinu. Po podání pacientovi dojde k navázání protilátky na integrin na povrchu lymfocytu. Tím se zablokuje možnost přilnutí lymfocytu k buňce cévní stěny a lymfocyt neproniká do místa zánětu. Tímto lékem se proto výrazně snižuje množství agresivních lymfocytů v místě zánětu, což je při RS mozek a mícha (na stejném principu snížení průniku agresivních lymfocytů do místa zánětu byl lék s úspěchem podáván i u pacientů s autoimunitním onemocněním střeva – Crohnovou chorobou).

Ve dvouleté studii byl efekt natalizumabu na snížení počtu atak RS 68 % (tedy statisticky zhruba dvojnásobný efekt ve srovnání s dosavadními léky první volby - interferonem beta či glatiramer acetátem) a lék byl v listopadu 2004 schválen americkým úřadem pro registraci léků a potravin (FDA).

Jaké jsou možné nežádoucí účinky natalizumabu?

Veškeré studie s natalizumabem však byly předčasně přerušeny v dubnu 2005 pro výskyt závažné infekční komplikace – progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Jedná se o infekci centrálního nervového systému způsobenou JC virem, který dlouhodobě sídlí až u 90% z nás neaktivovaný v ledvinách. Virus se aktivuje a může způsobit onemocnění při těžkém oslabení imunity, doposavad bylo tedy onemocnění diagnostikováno především u pacientů s AIDS, u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním nebo po transplantaci. PML je často smrtící onemocnění, které je typické rychlým rozvojem zrakového a hybného postižení dohromady s postižením paměti a dalších kognitivních funkcí.

V případě léčby RS natalizumabem se tato komplikace vyskytla u 2 pacientů - v obou případech bylo do imunitního systému zasaženo nadměrně (natalizumab byl kombinován po delší dobu s interferonem beta), stejně tak byl natalizumab kombinován s dalšími léky tlumicími imunitní systém u třetího případu PML, který se vyskytl u pacienta s Crohnovou chorobou (autoimunitní onemocnění střev).

Je proto zřejmé, že natalizumab lze podávat pouze samostatně a kombinace s jinými léky zasahujícími do imunitního systému jsou zakázány. Natalizumab také nelze podávat v případě již předem výrazně utlumeného imunitního systému. S tímto vědomím byla zahájena pokračovací studie s natalizumabem, jsou zkoumány různé vlivy této látky na imunitní systém a při dodržení bezpečnostních opatření (viz níže) zůstává natalizumab zatím nejnadějnějším lékem na atakovitou formu RS.

Z dalších nežádoucích účinků přichází v úvahu alergická reakce při opakovaném podání natalizumabu (od alergické svědivé vyrážky na kůži až po naštěstí vzácnou, život ohrožující anafylaktickou reakci).

Zhruba 6% pacientů si může při opakovaném podání natalizumabu, který je imunitním systémem rozpoznáván jako cizí bílkovina, vytvořit proti léku protilátky. Ty se pak na natalizumab navážou a znemožňují mu splnit léčebný úkol. U těchto pacientů natalizumab funguje méně nebo vůbec a není na místě v jeho podávání pokračovat.

Nejméně problematickým nežádoucím účinkem může být sklon k častějším běžným infekcím, kterým předcházíme a které léčíme stejně jako u všech ostatních pacientů s RS.

Pro koho je určen natalizumab?

Pro pacienty s atakovitou formou RS, u nichž je choroba velmi agresivní a/nebo nedostatečně reagující na léčbu dosavadními léky první volby (interferon beta, glatiramer acetát, intravenosní imunoglobuliny).

U těchto pacientů hrají zánětlivé buňky zásadní roli. RS ve svém průběhu po určité době většinou přechází do fáze progresivní, tedy fáze, kdy se již ataky objevují ojediněle nebo vůbec a neurologické zhoršování probíhá plíživě. V této fázi již zánět nemá tak zásadní roli, uplatňuje se poškození nejen obalu nervu ale i vlastních nervových vláken a zablokování vstupu lymfocytů do CNS nemá na dlouhodobý zánět v mozku dostatečný vliv, naopak může převážit riziko nežádoucích účinků.

Jak je podáván natalizumab?

Natalizumab se podává v dávce 300 mg nitrožilně jedenkrát měsíčně. Podání infuse trvá zhruba 1 hodinu, poté je pacient ještě 1 hodinu sledována na RS centru.

Délka podávání je individuální dle aktivity RS, účinek léku hodnotíme po 4-6 měsících podávání.

Jaká jsou bezpečnostní opatření při podávání natalizumabu?

1. Léčba natalizumabem je zahajována výhradně RS specialistou, který je dobře obeznámen s působením i nežádoucími účinky léku

2. Léčba natalizumabem je u každého individuálního pacienta velmi pečlivě zvážena vzhledem k formě a aktivitě jeho choroby a veškeré dosavadní léčbě

3. Natalizumab je podáván pouze jako samostatný lék. Aby nedošlo k nadměrnému oslabení imunitního systému a zvýšenému riziku PML, je doporučeno vysadit léky imunomodulační (interferon beta, glatiramer acetát) zhruba 1 měsíc před zahájením natalizumabu, léky potlačující aktivitu imunitního systému ze skupiny imunosupresiv (azathioprin, methotrexat, aj.) 3 měsíce před zahájením podávání natalizumabu a léky ze skupiny cytostatik (cyklofosfamid, mitoxantron) nejlépe 6 měsíců před zahájením léčby natalizumabem. Samozřejmě rozhodnutí o konkrétní délce intervalu mezi vysazením těchto léků a zahájením léčby natalizumabem je individuální, závisí i na délce podávání zmíněných imunomodulačních nebo imunosupresivních léků, nelze také ponechat pacienta s aktivní RS nepřiměřeně dlouho bez účinné léčby.

4. Před prvním podáním natalizumabu je kromě vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) provedeno vyšetření krve a mozkomíšního moku (lumbální punkce) k zjištění stavu imunitního systému a vyloučení některých bezpříznakových infekcí (např. herpetickými viry). Tato vyšetření včetně lumbální punkce jsou opakována za rok od zahájení léčby, resp. dle aktuálního stavu pacienta i v jejím průběhu

5. Před každou infusí je kromě neurologického vyšetření provedeno také základní testování paměti, koncentrace a dalších kognitivních funkcí

6. Natalizumab může být podán pouze informovanému a plně spolupracujícímu pacientovi

7. Pac. je povinen hlásit lékaři RS centra výskyt jakékoliv infekce, výsev oparu, nové neurologické obtíže nebo nově vzniklé poruchy paměti či koncentrace.

Při dodržení těchto opatření je sníženo riziko závažných nežádoucích účinků léčby natalizumabem na minimum.

K únoru 2007 byl v rámci klinických studií natalizumab podán cca 4300 pacientům na celém světě (v rámci podávání registrovaného přípravku se v současné době jedná o více než 17 tis. pacientů, kteří dostali jednu a více dávek natalizumabu). Při tomto počtu pacientů je komplikace PML, která se vyskytla u 3 pacientů, naštěstí velmi vzácná (navíc se jednalo o pacienty léčené kombinací několika léků ovlivňujících imunitní systém, zatímco nyní se natalizumab podává výhradně jako samostatný lék).

Profil pacienta k léčbě natalizumabem (ČR, 2007):

¨ jistá diagnóza RS podle McDonaldových kritérií (2005) a zároveň potvrzení diagnózy pozitivním nálezem oligoklonálních pásů v mozkomíšní moku

¨ předchozí léčba léky první volby (interferon beta nebo glatiramer acetát) trvající alespoň 9 měsíců se selháním této léčby. Selhání léčby je definováno takto: 2 a více atak za toto období s neúplnou úpravou nebo zhoršení škály neurologického postižení (Kurtzeho škála EDSS) o 1 stupeň, pokud toto bylo vyšší než 2.5 či o 1.5 stupně, pokud bylo postižení pod 2.5. Místo jedné ataky lze aktivitu nemoci dokumentovat zánětlivou aktivitou RS přítomností aktivního ložiska na magnetické rezonanci (ložisko vychytávající kontrastní látku) či zánětlivým nálezem v mozkomíšním moku (zvýšený počet zánětlivých buněk nad 10/1 mm³)

¨ pacient musí mít před zahájením léčby max. 3 měsíce staré vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)

¨ pacient musí podepsat informovaný souhlas o seznámení s riziky léčby a ochotu poskytnout své klinické údaje anonymně do národního registru

¨ pacient musí mít dostatek lymfocytů (> 1000/ml), dostatek bílých krvinek zvaných neutrofily (> 1500/ml). Pokud má pacient nižší než uvedené hodnoty bílých krvinek v souvislosti s předchozí léčbou, krevní odběr s vyšetřením krevního obrazu je nutné opakovat co 2-4 týdny až do návratu bílých krvinek k normálním hodnotám

¨ pacient nesmí být v předchozích 3 měsících léčen vysokými dávkami cytostatik. Doporučené odstupy od předchozí léčby: a) léky první volby (interferon beta či glatiramer acetát): max. 6 týdnů, b) vysoké dávky azathioprinu (Imuran, Azaprine): 3 měsíce, c) pulsní léčba cytostatikem mitoxantron nebo cyklofosfamid: 6 měsíců

¨léčba natalizumabem se nesmí kombinovat s dlouhodobou léčbou kortikosteroidy, nicméně krátká pulzní léčba kortikosteroidy je povolena

¨ pacient nesmí mít zhoubné nádorové onemocnění nebo diagnostikované přednádorové změny (prekanceróza) v anamnéze v posledních 10 letech

¨ pacient nesmí mít v anamnéze: a) invazivní houbové (mykotické) infekce (Candida, Apergillus) v posledních 6 měsících, b) výsev oparu na rtu, genitálu nebo pásového oparu v posledních 4 týdnech (herpetické viry), při přetrvávání infekce v krvi nebo mozkomíšním moku je doporučena dlouhodobá preventivní léčba proti herpetickým virům acyklovirem (Herpesin), c) jakoukoliv oportunní infekci v posledních 3 měsících (oportunní infekce – infekce, která se uplatňuje při oslabeném imunitním systému). Pacient nesmí mít v době nasazení akutní infekci (močových cest, plic).

¨ léčba bude poskytnuta na 6 měsíců, prodloužena může být vždy o dalších 6 měsíců při splnění kritérií účinnosti léčby

O efektivitě léčby rozhodují následující kritéria:

¨ Při zahájení léčby: Mezi 6. týdnem léčby a 6. měsícem podávání natalizumabu nedošlo k atace ani neurologickému zhoršení

¨ Při dalším prodloužení léčby: maximálně 1 ataka za rok bez neurologického zhoršení (EDSS)

MUDr. Eva Krasulová, MS centrum VFN Praha

E-mail
Dotaz
Opište kód z obrázku