Vyhledávání

Roztroušená skleróza

Anketa

Dotaz na odborníka

„Zeptejte se neurologa, psychologa, urologa, fyzioterapeuta, sociálně-právního pracovnika“

Odkazy

Transplantace kmenových buněk u agresivní RS

Roztroušená skleróza (RS) patří mezi tzv. autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému (CNS). Imunitní systém u této choroby chybně rozpoznává struktury vlastního organismu a zahajuje proti nim útok (autos – vlastní). U RS se jedná napadení obalů nervů mozku a míchy – tzv. myelinu, proto se jedná o onemocnění demyelinizační. Poškozována jsou však také samotná nervová vlákna. Onemocnění začíná u 85% pacientů atakovitou (relaps-remitentní) formou, kdy se střídají akutní příznaky (ataky = relapsy) s úpravou příznaků (remisí). Po invidividuálně dlouhé době (5-15 let) a v závislosti na léčbě může choroba přecházet do fáze sekundárně-progresivní, kdy dochází k pozvolnému zhoršování již bez přítomných atak. Zde ubývá zánětu a přibývá trvale ztracených nervových vláken, protizánětlivá léčba má proto narozdíl od počátečních fází choroby již jen malý efekt. U zhruba 3% pacientů pozorujeme vysokou aktivitu RS od samotného počátku s vysokým počtem atak, které se i přes dostatečnou léčbu neupravují. Mezi atakami už v průběhu prvních let choroby rychle narůstá neurologické postižení i přes veškerou dosavadní léčbu (interferony beta, glatiramer acetát, natalizumab, cytostatika, imunosupresiva). Tento průběh RS označujeme jako relabující-progredující nebo také „maligní“ typ RS. Pacientům s takto agresivní RS může být nabídnuta léčba transplantací kmenových buněk.

Kmenové buňky sídlí v kostní dřeni (pánev, hrudní kost a další ploché kosti) a představují mateřské buňky, ze kterých se vyvíjí červené krvinky, bílé krvinky a destičky. Mezi bílé krvinky patří také lymfocyty, které hrají hlavní roli u RS. V případě agresivní RS využíváme vlastní kmenové buňky pacienta, jedná se tedy o transplantaci autologní. Nevyužívá se však přímo kostní dřeň ale kmenové buňky vyplavené z kostní dřeně do periferní krve vysokou dávkou cytostatika cyklofosfamidu a růstovým faktorem pro kmenové buňky.

Princip autologní transplantace u RS zahrnuje nejprve získání kmenových buněk od pacienta, poté vybití autoagresivního imunitního systému vysokou dávkou cytostatik s následným navrácením kmenových buněk zpět pacientovi. Z vrácených kmenových buněk se vytváří nový imunitní systém, u něhož předpokládáme chybějící nebo alespoň menší agresivitu proti CNS. Transplantace je tedy stejně jako všechny ostatní léčebné postupy zaměřena především proti zánětlivé aktivitě imunitního systému, tuto léčbu neprovádíme s myšlenkou obnovy nervových vláken z kmenových buněk, jak by se na první pohled mohlo zdát. Schopnost kmenové buňky přeměnit se v buňku nervovou je sice možná, ale dosud neumíme přesvědčit žádné kmenové buňky, aby se přeměnily v dostatečném počtu ve správně zapojené nervové buňky, které by obnovily vedení poškozenou nervovou dráhou (například pro hybnost dolních končetin).

Průběh léčby
1. diskuse s pacientem je základním předpokladem k rozhodnutí o této dosud experimentální léčbě. Pacient i jeho rodina jsou podrobně lékařem informováni o celém průběhu léčby, jejích rizicích i předpokládaném efektu, jsou zodpovězeny veškeré dotazy. Teprve po konzultaci s neurology i hematology a po definitivním rozhodnutí pacienta léčbu podstoupit (trvá často několik týdnů), podepisuje pacient informovaný souhlas a začínají se plánovat přípravná předtransplantační vyšetření.

2. předtransplantační vyšetření musí odhalit skryté infekce nebo choroby orgánů, které by mohly pacienta v průběhu transplantace ohrozit. Vyšetřuje se také kostní dřeň, aby se vyloučilo její poškození předchozí cytostatickou léčbou při RS.

3. získání kmenových buněk (tzv. priming) zahrnuje podání vysoké dávky cyklofosfamidu a růstového faktoru pro kmenové buňky (Neupogen). Poté dochází k vyplavení kmenových buněk z kostní dřeně do krve, odkud jsou získávány velkou kanylou v podklíčkové žíle. Kmenové buňky jsou zkontrolovány a zamraženy.

4. vysokodávkovaná chemoterapie (tzv. conditioning) znamemá nitrožilní podání čtyřkombinace cytostatik, která zcela zničí kostní dřeň a imunitní systém pacienta. V tomto období bez imunitního systému není organismus schopen ubránit se ani běžným banálním infekcím, proto musí být pacient izolován na transplantační jednotce hematologie s přísným protiinfekčním režimem až do obnovení krvetvorby (celkem zbruba 3 týdny). V USA je používán jiný režim k likvidaci imunitního systému, který zahrnuje také celotělové ozáření.

5. vrácení předem získaných kmenových buněk do krve pacienta. Buňky si samy najdou cestu do kostní dřeně a obnoví do 10-14 dnů počty jednotlivých krvinek.

6. po dokončení hematologické léčby následuje zcela zásadní součást transplantace, kterou je intenzivní rehabilitace. Jedině pacient motivovaný k celoživotní každodenní rehabilitaci je vhodným adeptem pro léčbu transplantací kmenových buněk.

Rizika léčby
Vzhledem k vysokým dávkám podávaných cytostatik je nutno v průběhu transplantace počítat s určitými nežádoucími účinky. Mezi velmi časté nežádoucí účinky patří teploty (při kterých se může přechodně zhoršit i samotná RS) a nepříjemné záněty sliznic v dutině ústní či průjmy. Vzácnější jsou závažné infekce, které mohou prodloužit pobyt na transplantační jednotce, komplikace při zavádění kanyly do centrální žíly, krvácivé projevy při přechodném nedostatku destiček, atd. U této léčby je popsána 2,3% úmrtnost. O to uvážlivěji je nutno transplantační léčbu navrhovat a podrobně diskutovat s pacientem.

Efekt léčby
Do letošního roku (2009) bylo transplantací kmenových buněk pro agresivní RS léčeno zhruba 400 pacientů na celém světě. V České republice se od roku 1998 jedná o 42 pacientů. Efekt je dán výběrem pacientů. Logicky byla zpočátku taková experimentální léčba navrhována pouze pacientům s vysokým stupněm postižení, u kterých ovšem hrál imunitní systém často již minimální roli a na invaliditě se podílela více ztráta nervových vláken. Efekt v podobě tříletého zastavení dalšího zhoršování choroby byl popsán u 63% takto léčených pacientů, což nebylo možno dosáhnout žádnou jinou dostupnou léčbou. V současnosti po více než desetileté celosvětové zkušenosti s transplantací u RS, je léčba nabízena pacientům v daleko dřívějších stádiích choroby. Efekt lze proto předpokládat daleko vyšší (stabilizace u více než 60% pacientů v šestiletém období), stejně tak je u lépe pohyblivých pacientů nižší riziko komplikací cytostatické léčby. Za optimálně navrženého pacienta k léčbě transplantací kmenových buněk dnes považujeme pacienta s délkou trvání RS do pěti let a s ještě zachovanou schopností chůze alespoň 100 metrů bez opory. U takového pacienta lze předpokládat aktivní zánět v CNS, proti kterému je transplantace zejména namířena. Nicméně toto kritérium není absolutní. Stabilizující účinky léčby u první skupiny pacientů s vyšším stupněm postižení (průměrně schopnost ujít ještě alespoň 20 metrů o dvou francouzských holích) nás opravňují tuto léčbu i těmto pacientům v případě jejich velkého osobního zájmu zprostředkovat.

Heterologní transplantace
Logicky je možno předpokládat větší účinnost léčby po vrácení kmenových buněk od cizího dárce, který netrpí RS. Narozdíl od vlastních kmenových buněk pacienta, ze kterých se mohou opět vyvinout autoagresivní lymfocyty, toto u cizích kmenových buněk nehrozí. Bohužel však v takovém případě heterologní transplantace mimo jiné hrozí komplikace, kdy organismus pacienta nechce přijmout cizí buňky, a léčba je spojena s rizikem úmrtí až 30%. Tuto variantu léčby proto zatím nelze pacientům s RS nabídnout. Máme pouze ojedinělé zprávy o dobré neurologické stabilizaci u pacientů, kteří museli heterologní transplantaci podstoupit pro hematologická nádorová onemocnění.

Závěr
Autologní transplantace kmenových buněk patří do repertoáru léčby agresivně probíhající RS. Tato léčba je k dispozici i v České republice, kde již byl tento zákrok proveden u více než 40 pacientů (to představuje desetinu všech takto léčených pacientů na světě!). Stejně jako u všech jiných léčebných přístupů u RS i zde hraje zásadní roli čas. Pokud je choroba agresivní i přes veškeré léky, které jsou k dispozici, není na místě zbytečně otálet - například zkoušet určitý, byť nejmodernější lék celý rok, když je zjevné již po půl roce, že došlo k dalšímu zhoršení RS a lék nefunguje. Pacient by měl dostat šanci diskutovat o transplantaci kmenových buněk. U agresivní RS o to víc platí: čím dříve tím lépe.

MUDr. Eva Krasulová, MS centrum VFN Praha

E-mail
Dotaz
Opište kód z obrázku