LÉČBA roztroušené sklerózy

Terapeutické postupy v neurologii prochází neustále dramatickým vývojem. Pro řadu pacientů přestalo být sdělení diagnózy sdělením osudu. Léčba, která se dnes používá, je zaměřená na úlevu od potíží, prevenci relapsů (atak, akutních zhoršení) a zpomalení progrese onemocnění, aby byla zachována kvalita života.

• Léčba akutního relapsu (ataky) – léčba spočívá v podávání vysokých dávek kortikoidů (intravenózně metylprednizolon, případně dexametazon). Pacient musí být preventivně zajištěn před vedlejšími účinky kortikoidů (vápník, vitamín D, podle potřeby antacida, draslík, dieta s omezením cukrů). Tyto léky zmenšují zánětlivou reakci, a tím rychlost zotavení z relapsu. Klinické studie prokázaly, že dlouhodobě nemohou zabránit relapsům ani změnit průběh choroby. Pokud nedojde k ústupu příznaků do 3 týdnů, lze podat jednorázově cyklofosfamid (vyžaduje opatrnost u žen ve fertilním věku).

• Léčba RRMS ke snížení počtu relapsů – léky první volby (DMD) jsou schopny ovlivnit přirozený průběh remitentní RS, snížit počet relapsů (atak) nemoci, jejich tíži a u řady pacientů i progresi nemoci. Klinický efekt je doprovázen snížením aktivity RS na zobrazení magnetickou rezonancí (MRI).

Interferon beta 1b je připraven biotechnologicky modifikovanou baktérií (E. Coli) a od lidské molekuly se liší záměnou cysteinu za serin.

Interferon beta 1a je produkován buněčnou kulturou (genetická informace je vložena do buněk z vaječníků čínských křečků) a jeho molekula je zcela totožná s lidskou.

Protizánětlivý účinek interferonů je dán snižováním aktivity T-lymfocytů, stimulací imunitního systému, snižováním průniku zánětlivých buněk do CNS. Především v prvních měsících přináší aplikace interferonů nepříjemné vedlejší účinky: lokální reakce v místě vpichu (zarudnutí, zduření, bolestivost) a tzv. Flu-like syndrom (chřipkové příznaky – zimnice, zvýšená teplota, bolesti kloubů, únava). Těmto příznakům, které trvají několik hodin, lze u více než poloviny pacientů předejít podáváním nesteroidních antirevmatik (Ibalgin). Interferony mohou způsobit zvýšení jaterních testů či snížení počtu bílých, červených krvinek či krevních destiček. Proto je nutná pravidelná kontrola krevních testů pacienta. Na našem trhu jsou dostupné všechny 3 preparáty, liší se obsaženým typem interferonu (1a, 1b), množstvím aktivní látky (dávkou), dávkováním (1x týdně, 3x týdně, obden), způsobem podání (i.m.-do svalu, s.c.-pod kůži). Výsledky řady studií podporují koncept maximálního benefitu dosaženého častější aplikací vysokých dávek interferonu beta.

Glatiramer acetát je kopolymer čtyř aminokyselin (glutamin, lyzin, alanin, tyrozin), které se nejčastěji opakují v hlavní antigenní bílkovině myelinu (obal nervových vláken). Glatiramer acetát slouží v imunitní reakci jako „šidítko“, tlumí zánět v CNS. Obdobně jako u interferonů se mohou při užívání glatiramer acetátu vyskytnout lokální reakce v místě vpichu a Flu-like syndrom.

Publikované studie jasně prokazují, že čím dříve je léčba DMD zavedena, tím větší je její schopnost zabránit nárůstu definitivního poškození nervového systému. Naopak v situaci pokročilé choroby, kdy jsou již značné ztráty v CNS, je čím dál více shody, že léčbu nemá smysl podávat. Výjimku tvoří pacienti s četnými relapsy. Proto je důležité časné stanovení diagnózy a časné zahájení léčby. I když na počátku onemocnění choroba jakoby spí a pacient má téměř normální neurologický nález, choroba pokračuje a oddalováním léčby roste riziko nezvratného poškození CNS. Mezinárodní konsenzus doporučuje zahájit léčbu DMD co nejdříve.

V ČR jsou pro léčbu DMD stanovena indikační kritéria.

Volba léku se řídí hodnocením celkového klinického stavu pacienta, aktivitou (počet relapsů) a progresí onemocnění, nálezy na magnetické rezonanci. Pokud má pacient na nižší dávce zjevnou aktivitu nemoci, je potřeba zvolit preparát s vyšší dávkou.

Efektivita léčby DMD není u všech pacientů stejná. O reakci na podané léky rozhoduje genetická výbava pacienta (pacient může mít například vrozeně vadný receptor pro steroid či interferon).

Nesplňuje-li pacient kritéria pro léčbu DMD nebo nesnáší-li je, lze zvážit zavedení imunosuprese malými dávkami kortikosteroidů a/nebo imunosupresívy (azathioprin, metotrexát). Tyto léky prokázaly alespoň částečnou účinnost u MS.

• Léčba sekundární progrese – představuje výraznější problém, než léčba RRMS. Zánět pozvolna vyhasíná, dominuje neurodegenerace, kterou nelze efektivně ovlivnit. Ztráta nervové tkáně vede k trvalé invaliditě pacientů. Na začátku přechodu do sekundární progrese lze zkusit pulsní léčbu cytostatiky - cyklofosfamidem nebo mitoxantronem, ev. metotrexátem. Vzhledem k výskytu nežádoucích účinků musí být pacient bedlivě sledován laboratorně (krevní a jaterní testy) a preventivně onkologicky (rtg plic, urologické a kardiologické vyšetření). Mladým pacientům je nutné před zahájením léčby doporučit kryokonzervaci spermatu. Kde nelze použít imunosupresi cytostatiky nebo tam, kde selhala, lze zkusit nitrožilní podávání imunoglobulinů (IVIG).

• Léčba primární progrese – žádná mezinárodně doporučená ověřená účinná léčba neexistuje. Pro tento typ je typický menší výskyt zánětu, méně aktivity, více degenerace. DMD nemají prokazatelný efekt. Terapeuticky se testují pulsní dávky cyklofosfamidu nebo nitrožilní infuze imunoglobulinů.

• Symptomatická léčba – ke zvládnutí jednotlivých příznaků nemoci. K úlevě od příznaků RS se používají různé druhy léčby podle potřeby – léčba infekcí antivirovými léky (amantadin, pemolin), širokospektrými antibiotiky, antirevmatiky (ibuprofen); k léčbě únavy přispívá fyzioterapie a slabá stimulancia nervového systému (modafinil); ke zmírnění spasticity používáme centrálně působící léky (baclofen, tizanidin, tetrazepam), fyzioterapii, v těžkých případech neurochirurgické či ortopedické zákroky. Používají se též léky tlumící bolest (dle původu bolesti antiepileptika, ortopedické pomůcky, fyzioterapie); antidepresiva (depresí trpí 45-50% pacientů s RS) a anticholinergní a jiné léky na potíže s močením (vždy je potřeba vyloučit uroinfekci, případně zaléčit antibiotiky i dlouhodobě). Při sexuálních obtížích lze nabídnout medikamentozní léčbu (sildenafil, vardenafil, tadalafil, apomorfin), poradu s psychoterapeutem.