Těhotenství

Roztroušená skleróza (RS) je onemocnění převážně mladých žen, a proto je otázka potenciálního těhotenství velmi aktuální. Za posledních 60 let doznala doporučení ohledně těhotenství u RS pacientek velkých změn. V současnosti platí, že těhotenství je možné, ale je třeba konzultace s RS specialistou.

S ohledem na plány pacientky stran těhotenství a při znalosti dosavadního průběhu onemocnění RS, je nutné řešit, jaký typ přípravku zvolit, kdy léčbu přerušit a kdy otěhotnění nejlépe načasovat. Pokud otěhotní pacientka neplánovaně, měla by o tom svého ošetřujícího neurologa co nejdříve informovat. Při každé konkrétní léčbě je pacientka poučena o potenciálním riziku pro plod při ev. otěhotnění a dle toho má dodržovat účinnou antikoncepci.

Obecně se doporučuje, aby před otěhotněním byla pacientka minimálně 1 rok stabilizovaná (na dané terapii), čili nemělo by být zhoršení v neurologickém postižení a neměla by se objevit ataka, v optimálním případě je dobré mít i stabilní nález na MR mozku. Je doporučeno cca 3 měsíce před plánovaným těhotenstvím začít užívat kyselinu listovou.

MUDr. Jana Volná
MS centrum VFN, Praha 2

PŘEDNÁŠKA MUDr. E. Meluzínová, 2019
Roztroušená skleróza a těhotenství

PODCAST: Mateřství a RS
S gynekoložkou MUDr. Petrou Hanulíkovou

Léčebné přípravky z první linie interferon beta a glatirameracetát není nutno vysazovat před otěhotněním. Pokud to aktivita nemoci dovolí, pak se léčba těmito léky v graviditě přerušuje, ale je možno v léčbě pokračovat, pokud jsou rizika postupu RS vysoká. Interferony beta jsou od r. 2019 schváleny pro podávání v těhotenství a při kojení. Po porodu v průběhu šestinedělí lze terapii interferonem navrátit kojící matce bez rizika pro kojence. Dle klinických zkušeností se za bezpečný v těhotenství považuje i glatirameracetát, pokud přínos pro matku převáží riziko pro plod, i když oficiální schválení v této indikaci nemá. K lékům první linie patří i teriflunomid. Tento lék je teratogenní a je proto zakázán v těhotenství a při kojení. Není tedy vhodné teriflunomid nasazovat u žen, které plánují otěhotnět v brzké době. Před plánovanou graviditou je nutné lék z těla speciálními postupy odstranit a zkontrolovat v krvi, zda jeho hladina poklesla na doporučené hodnoty. Pokud je teriflunomidem léčen muž, je riziko teratogenicity pro dítě zanedbatelné, přechod léku do spermatu je minimální.

K lékům, které by se z medicínského hlediska měly řadit k lékům první volby, patří dimethyl fumarát. Tento lék lze dle SPC (Souhrn údajů o přípravku) použít v těhotenství, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad potenciálními riziky pro plod. Lépe je lék vysadit před otěhotněním cca 1 měsíc, ale je možno ponechat jej až do potvrzení gravidity.

Z léků s účinností na vyšší aktivitu RS jsou v r. 2020 v ČR dostupné fingolimod, ocrelizumab, alemtuzumab, natalizumab a kladribin. Při aktivnějším průběhu RS je riziko z vysazení léčby a možného vzplanutí onemocnění větší, a proto je třeba těhotenství pečlivě plánovat a časovat po dohodě s lékařem. Rebound fenomén (rychlé zhoršení nemoci) hrozí zejm. při vysazení fingolimodu a natalizumabu. Neurolog a ev. Váš gynekolog by Vám měl nabídnout s ohledem na předchozí užívanou léčbu možnost konzultace v genetické poradně, zejm. ke stanovení rizika postižení vašeho dítěte vrozenou vývojovou vadou (nikoliv RS).

Fingolimod se doporučuje vysadit asi 2 měsíce před otěhotněním, jelikož prostupuje placentou a může ovlivnit vývoj plodu.

Ocrelizumab je z těla eliminován asi po 19. týdnech od poslední dávky, po této době by bylo početí možné, ale dle SPC se gravidita doporučuje za 12 měsíců po poslední infuzi, u novorozenců může být přechodně nízký počet lymfocytů.

Alemtuzumab je eliminován z organizmu po 30 dnech a graviditu lze povolit za 4 měsíce po poslední infuzi, otěhotnění na léčbě se nedoporučuje. Alemtuzumab má po podání infuze efekt ještě další 2 roky a v tomto období by bylo otěhotnění možné.

Natalizumab se může ponechat až do okamžiku zjištění gravidity. Specifický postup je nutné dohodnout s lékařem. V případě nutnosti je možné lék opět nasadit ve 2. a 3. trimestru nebo jej lze ponechat při protažení intervalu mezi infuzemi i dříve. U novorozence se mohou vyskytnout poruchy krvetvorby.

Kladribin je vysoce teratogenní. Lék je podáván v pulsech a otěhotnět je možné 6 měsíců po poslední dávce. Výhodou je, že účinek léku přetrvává ještě další 2 roky, kdy je možné absolvovat těhotenství, porod a kojení, lék tedy umožňuje plánování těhotenství bez nutnosti vysazení léčby.

Při současných možnostech brzkého zahájení léčby biologickými léky se stále méně používají starší cytostatika jako je azathioprin, methotrexate, mykofenolát mofetil, mitoxantron či cyklofosfamid. Tyto léky je nutné vysadit alespoň 6 měsíců před otěhotněním pro jejich teratogenní účinek.

Období těhotenství je považováno spíše za příznivé stran průběhu autoimunitních onemocnění, imunitní systém ,,toleruje,, přítomnost miminka a autoimunitní onemocnění se tak často zlepší, riziko ataky v těhotenství je asi o 30–50% nižší oproti ženám netěhotným. Existují samozřejmě výjimky. Problémem je také léčba atak v těhotenství, dávky kortikoidů je nutno minimalizovat, a to i v závislosti na pokročilosti těhotenství. U každé pacientky je nutné zvážit riziko těhotenství a vysazení nebo zachování léčby individuálně. Před otěhotněním by měla být pacientka minimálně 1 rok stabilizovaná, čili nemělo by být zhoršení v neurologickém postižení a neměla by se objevit ataka, v optimálním případě je vhodné mít stabilní nález i na MR mozku.

Samotný průběh těhotenství se neliší od průběhu těhotenství u zdravých žen. Není třeba s ohledem na RS těhotenství označit jako rizikové. Gynekolog/porodník by měl být informován o tom, že pacientka má RS, speciální doporučení záleží spíše na stupni RS postižení. Porod by měl být veden co nejšetrněji, nezáleží na tom, zda bude veden přirozeně nebo za použití epidurální anestezie. Císařský řez je většinou indikován gynekologem s ohledem na rizika pro dítě či jiná onemocnění matky, z hlediska RS není císařský řez rizikovým, malý negativní vliv může mít celková anestezie.

Šestinedělí a první 3 měsíce po porodu jsou nejrizikovějším obdobím stran vzplanutí RS aktivity. Kojení by mělo být kratší než u zdravých žen, většinou se doporučuje kojit 3–6 měsíců. Pro každou ženu je období po porodu velmi zatěžující a stresující a příchod dítěte znamená změnu v zaběhlém životním stylu. Aby nebyly pacientky s RS nadměrně přetěžovány, doporučujeme již předem s rodinou konzultovat možnost výpomoci zejm. stran partnera a příbuzných, a tím umožnit matce alespoň pravidelný odpočinek. Hormonální změny po porodu mohou vést nejen k atace, ale také mohou zhoršovat deprese, únavu, vyvolávat psychické obtíže.

Každé další než první těhotenství představuje větší riziko provokace aktivity RS. Z tohoto důvodu je ženám s RS, doporučováno mít maximálně dvě děti. Rozhodnutí stran těhotenství po zvážení všech rizik zůstává stále na pacientce.

Nejčastější dotazy na těhotenství a kojení při RS naleznete zde.
Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on whatsapp
WhatsApp
Share on email
Email